東京2020オリンピック聖火リレー
聖火ランナー応募用紙

全ての項目にご記入ください

記入日をご記入ください

1.走行希望日(複数選択可)

  • 2020年6月29日(月曜)
  • 2020年6月30日(火曜)
  • 2020年7月1日(水曜)

2.申込者の情報

  • alphabet(姓(Surname) / 名(Given name))
  • フリガナ(姓 / 名)
  • 姓名(姓 / 名)
  • 通称名
    ※本名以外の呼称で本名に代わるものとして広く通用しているものがある場合のみご記入ください。
  • 性別
    男 / 女
  • 生年月日(西暦)
  • 国籍
  • 住所(住民票に記載の住所)
  • 電話番号
  • E-mail
  • 使用言語
    日本語 / 英語(複数選択可)
  • 職業
    ※該当しない場合は「なし」とご記入ください。
  • 勤務先や学校等の名称
    ※該当しない場合は「なし」とご記入ください。
  • 勤務先や学校等の住所
    ※該当しない場合は「なし」とご記入ください。

3.緊急連絡先

  • 申込者との関係
  • 姓名
  • 電話番号
    ※携帯電話をお持ちの場合はその番号をご記入ください。
  • E-mail
    ※アドレスをお持ちの場合はご記入ください。
  • 住所(住民票に記載の住所)

4.保護者の情報・同意

2020年3月1日時点で18歳未満の方のみご記入ください。

  • 申込者との関係
  • 姓名
  • 電話番号
  • E-mail
    ※アドレスをお持ちの場合はご記入ください。
  • 住所(住民票に記載の住所)
  • 申込者が東京2020オリンピック聖火ランナーとして走行することに同意します。
    ※同意の場合は「する」を選択してください。

5.自己PR・応募動機

  • 東京2020組織委員会が策定した「アクション&レガシープラン」の「5本の柱」のうち、自己PR・応募動機に沿う分野1つを選択してください。志望理由がどれに当てはまるか分からない場合は、「復興・オールジャパン・世界への発信」を選択してください。
    • スポーツ・健康
    • 街づくり・持続可能性
    • 文化・教育
    • 経済・テクノロジー
    • 復興・オールジャパン・世界への発信
  • 県内33市町村の中で、ご自身とのゆかりが最も深いと考える市町村を1ヶ所記載してください。県全域とのゆかりが深いとお考えの場合は「神奈川県」と記載してください。
  • 記載した市町村又は神奈川県全体とのゆかりで当てはまるものを選択してください。
    • 現時点で居住している
    • 過去に居住していたことがある
    • 現時点で所属している職場や学校等がある
    • 家族や親戚が居住している
    • 過去に活動したことがある
    • その他
      ※その他を選択した方は理由もご記入ください。
  • 400字程度で神奈川県(市町村)とのゆかりを重点的にご記入ください。

6.第三者の推薦(個人または団体)

  • 申込者との関係
  • 姓名または団体名
  • 職業
    ※該当しない場合は「なし」とご記入ください。
  • E-mail
    ※アドレスをお持ちの場合はご記入ください。
  • 勤務先や学校等の名称
    ※該当しない場合は「なし」とご記入ください。
  • 勤務先や学校等の住所
    ※該当しない場合は「なし」とご記入ください。

7.推薦理由

  • 申込者を聖火ランナーとして推薦する理由を400字程度でご記入ください。

8.特別な配慮の必要性

※この項目は、合理的配慮の目的で、ランナー本人の障がい等の状況について質問するものです。

  • 障がいの有無
    有 / 無
    • 障がいの種類
      ※障がい「有」を選択した方だけお答えください。

障がい「有」を選択した方だけお答えください

  • 補助具使用の有無
    有 / 無
    • 使用している補助具
      ※補助具使用「有」を選択した方だけお答えください。
  • 補助犬同伴の有無
    有 / 無
  • 単独走行の可否
    可 / 不可
    • 補助が必要な場合の内容
      ※単独走行「不可」を選択した方だけお答えください。
  • 介助者の有無
    有 / 無
    • 介助者の情報
      ※介助者「有」を選択した方だけお答えください。
      • 介助者の姓名
      • 介助者の住所(住民票に記載の住所)

9.ユニフォームサイズ

当てはまるサイズを選択してください。

  • XS(身長:157~163cm/チェスト:81~87cm/ウエスト:67~73cm)
  • S(身長:162~168cm/チェスト:85~91cm/ウエスト:71~77cm)
  • M(身長:167~173cm/チェスト:89~95cm/ウエスト:75~81cm)
  • L(身長:172~178cm/チェスト:93~99cm/ウエスト:79~85cm)
  • XL(身長:177~183cm/チェスト:97~103cm/ウエスト:83~89cm)
  • 2XL(身長:182~188cm/チェスト:101~107cm/ウエスト:87~93cm)
  • 3XL(身長:187~193cm/チェスト:105~111cm/ウエスト:91~97cm)
  • 4XL(身長:192~198cm/チェスト:109~115cm/ウエスト:95~101cm)

(表記はユニセックスサイズ)

10.同意事項

東京2020オリンピック聖火ランナーにご応募いただくためには、以下の全ての項目にご同意いただく必要があります。
以下の各項目の内容をご確認いただき、同意いただける場合には、全てに同意とご記入ください。

  1. 個人情報の取り扱いについて
    • 聖火ランナーの申込に際し、東京2020組織委員会及び神奈川県実行委員会が収集した個人情報は、東京2020組織委員会及び神奈川県実行委員会がそれぞれ定める個人情報保護方針に従って取り扱わせていただきます。漏洩/滅失等をすることがないように、東京2020組織委員会及び神奈川県実行委員会が、保管場所の管理、アクセス制限、持ち出しの制限、外部からの不正なアクセスの防止等、安全に管理するための措置を講じます。また、個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守いたします。
      ※ 東京2020組織委員会の個人情報保護方針:https://tokyo2020.org/jp/privacy-policy/
    • 聖火ランナーの申込に際し、東京2020組織委員会及び神奈川県実行委員会が収集した個人情報は、神奈川県実行委員会が収集した個人情報については東京2020組織委員会に提供された上で、 東京2020オリンピック聖火リレー及び東京2020大会の実施運営並びに将来のオリンピックの発展に関する活動のために、東京2020組織委員会の定める個人情報保護方針に従って、国際オリンピック委員会及び日本オリンピック委員会に提供される場合があります。
    • 聖火ランナーの申込に際し、東京2020組織委員会及び神奈川県実行委員会が収集した個人情報のうち、氏名・年齢・住所(国名、都道府県名、市区町村名に限る ) ・自薦理由・推薦理由に関しては、神奈川県実行委員会が収集した個人情報については東京2020組織委員会に提供された上で、東京2020大会及び東京2020オリンピック聖火リレーの広報活動等のために、東京2020組織委員会の定める個人情報保護方針に従って、協力メディア等(新聞、雑誌、テレビ、インターネット等)の第三者及び東京2020組織委員会の業務委託先に提供される場合があります。
  2. 肖像権・プライバシー権等について
    • 東京2020組織委員会、神奈川県実行委員会又はこれらの指定した者が聖火ランナーの肖像等を撮影・録音した映像・写真・音声、及び聖火ランナーの個人情報(氏名、年齢、住所、自己PR・応募動機、推薦理由。なお、住所は国・都道府県・市区町村までの情報に限ります。) は、東京2020オリンピック聖火リレー及び東京2020大会の実施運営並びに将来のオリンピックの発展に関する活動のために、東京2020組織委員会、神奈川県実行委員会、国際オリンピック委員会又はこれらの指定した者が、それぞれ定める個人情報保護方針等に従って、期間及び地域の制限なく、対価を要さずに、公に公開し、または商業的もしくは非営利目的を問わず利用できるものとします(例えば、テレビ、新聞、雑誌、インターネット、SNSその他の有形無形を問わない媒体または将来新たな技術により開発された媒体による利用など、あらゆる利用方法を含みます。)。また、聖火ランナーは、かかる利用行為等に対し、肖像権及びプライバシー権等を主張しないことに同意いただきます。
  3. 免責事項等
    • 走行日当日に聖火ランナーが被った傷害または疾病、紛失及び毀損については、東京2020組織委員会及び神奈川県実行委員会の故意又は重大な過失に基づく場合を除き、東京2020組織委員会及び神奈川県実行委員会は一切の責任を負いません。
    • 走行日当日に、聖火ランナーが負傷または発病した場合には、応急処置や緊急搬送など、必要な措置を取らせていただきます。この場合、搬送先の病院に対して、聖火ランナーの診療情報の提供を求めることがあります。
  4. 中止・変更
    • 災害、荒天、事件・事故など、やむを得ない理由により、当日のリレー実施を中止または時間変更する場合がありますのでご了承ください。
  5. 保護者の同意
    • 2020年3月1日時点で、18歳未満の方は保護者の同意書が必要です。
  6. 健康状態について
    • 走行日当日に、聖火リレー用トーチを自身で保持し、安全に走行できる健康状態でない場合は、走行を取りやめていただく可能性があります。
  7. 走行当日のスケジュール確保について
    • 走行日当日は、走行時間を含み、集合から解散まで3時間程度の時間を要しますので、スケジュールの確保をお願いいたします。ランナー選定後に別途ご案内する場所での集合、解散となり、途中参加や途中解散は認められませんのでご注意ください。
      詳細のスケジュールについては、2020年2月下旬以降、ご連絡いたします。
  8. 代理出走(走行枠の他者への譲渡)について
    • 本人に代わり別の人を出走させること(代理出走)はできません。聖火ランナー当選後に、何らかの理由で走行不可となった場合、東京2020組織委員会へご連絡ください。
  9. 反社会的勢力への不関与について
    • 暴力団、暴力団員(又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者)、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団をはじめ、テロリズムその他の犯罪行為を行うおそれがある団体の構成員又はテロリスト等(疑いがある場合を含みます。)その他これらに 準ずる者(以下、総称して「反社会的勢力等」といいます。)は走行することができません。
    • 反社会的勢力等を利用し、反社会的勢力等の維持・運営に関与し、又は反社会的勢力等と社会的に非難されるべき関係を有するなど反社会的勢力等と不適切な関係をもつ者は走行することができません。
    • 聖火リレーの安全確保のため、聖火ランナーの応募者に関する情報を、政府機関等に照会させていただく場合があります。

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